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溃疡性结肠炎性关节炎的症状,溃疡性结肠炎性关节炎的早期症状,并发症_精品文章_疾病库_

导读:本文向您详细介绍溃疡性结肠炎性关节炎症状,尤其是溃疡性结肠炎性关节炎的早期症状,溃疡性结肠炎性关节炎有什么表现?得了溃疡性结肠炎性关节炎会怎样?以及溃疡性结肠炎性关节炎有哪些并发病症,溃疡性结肠炎性关节炎还会引起哪些疾病等方面内容。……北京军海癫痫病医院

关节痛、发烧、丘疹、恶心、腹胀

一、症状

男女发病之比为∶1~∶1,各年龄组均可发病,以20~50岁多见。一般起病缓慢,少数病人可起病急骤,病情轻重不一。本病有反复发作的趋势。发病因素有情绪激动、精神创伤、过度疲劳、饮食失调和上呼吸道感染等。全身症状包括厌食、体重下降.体温正常或升高,急性期可有发热、脉速及脱水。

1.消化系统表现 溃疡性结肠炎最常见的腹部表现为腹泻和肠道失血。腹泻几乎总是存在,而发热和体重下降少见。溃疡性结肠炎黏膜受累广泛而连续,包括浅表溃疡、水肿,易碎和微小脓肿的病变则局限于结肠黏膜。虽然克罗恩病以回肠末端和结肠受累为主,但病变可见于整个胃肠道,此病变常为溃疡性,呈小块状分布。这些病变可以是浅表的,但常为透壁性和肉芽肿性,其中阿弗它溃疡、假性幽门化生和肉瘤样肉芽肿具有诊断价值。有时溃疡性结肠炎和克罗恩病难以区别;病变局限于结肠时,组织学表现将有利于鉴别诊断。

(1)症状:主要症状是粪便内有脓、血或黏液。可表现腹泻与便秘交替,一般每天腹泻2~4次,为混有血和黏液的糊状软便,严重者每天腹泻10~30次,为血水样便。腹部可出现阵发性结肠痉挛性绞痛,多局限于左下腹或下腹部,疼痛后即有便意,排便后疼痛可暂时缓解。还可有上腹部不适、恶心、呕吐、腹胀和下背部疼痛。腹部除压痛外,还可伴有腹肌紧张,肠鸣音亢进,可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。直肠指检常有触痛、肛门括约肌痉挛。

(2)临床类型:

①病程过程可分4个类型:A.初发型;B.慢性复发型:最多见,本型病变范围小,症状较轻,往往有缓解期,但易复发;C.慢性持续型:病变范围广,症状持续半年以上;D.急性暴发型:本型最少见。起病急骤,全身和局部症状严重,易发生下消化道大出血和其他并发症,如急性结肠扩张、肠梗阻及肠穿孔等。除初发型外,其余三型均可互相转化。

②按病变程度分轻、中、重三度:A.轻度:最常见,仅累及结肠远端部分,病变呈节段性分布。一般起病缓慢,腹泻较轻,大便每天3次以下,粪便多成形,含血、脓和黏液较少,出血量少,呈间歇性,可有轻度腹痛,无全身症状和体征。B.重度:起病急骤,有显著的腹泻(每天6次以上)、便血、贫血、发热、心动过速和体重减轻,甚至可发生失水和虚脱等毒血症征象。白细胞增多,血沉加速,低蛋白血症,持续性腹痛及腹胀。C.中度:介于轻度和重度之间,但无截然的分界线。

③病变范围:根据受累结肠的病变范围,可有直肠炎、直肠乙状结肠炎、右半结肠炎、左半结肠炎、区域性结肠炎及全结肠炎。

④并发症:多发于病程长、病情严重的病人。常见并发症有:A.急性结肠扩张与溃疡穿孔。急性暴发型可波及结肠肌层,使肠壁平滑肌张力减低而引起结肠扩张。在结肠扩张的基础上易引起结肠溃疡穿孔和弥漫性腹膜炎。B.肛裂、肛瘘、直肠脱垂、直肠或肛门周围脓肿、坐骨肛门窝脓肿、直肠阴道瘘、直肠肛门瘘和结肠小肠瘘。C.在急性活动期,可并发结肠大出血。D.肠梗阻。

⑤如并发痔疮,可使便血加重。

2.皮肤黏膜表现 常见的皮肤损害包括斑丘疹、紫癜、多形红斑、口疮性溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病。皮损常随肠道炎症缓解而消失。口疮性溃疡和结节性红斑一般在肠道症状急性发作后24小时出现。多形红斑也往往发生于肠道症状出现之后。坏疽性脓皮病为一种反复发作性皮肤溃疡,此种皮损容易对碘和溴过敏。一旦出现过敏,皮损便可恶化或泛发至全身,多分布于下肢和下半身,其发作一般是先出现一个或多个脓疱,以后即形成并融合成为较大的溃疡。有时也可先出现带红色的结节,尔后再发展成溃疡。坏疽性脓皮病的溃疡一般为多发性,也可为全身性。

3.关节病变表现 有研究报告的79例有活动性溃疡性结肠炎的患者中,49例(62%)有关节受累。关节炎为少关节型,且大多为非对称性的;常呈一过性和游走性,大小关节均可受累,以下肢关节受累为主;通常为非破坏性的,多在6周内缓解,但复发常见。可出现腊肠指(趾)、肌腱端病,尤其是跟腱或足底筋膜附着点的炎症,也可累及膝关节或其他部位。克罗恩病可出现杵状指,而骨膜炎罕见。一些病例外周关节炎可转为慢性。小关节和髋关节的破坏性损害已有报道。

大多数病例肠道症状先于关节表现或同时出现,但关节症状可能先于肠道症状数年。有资料表明在一些脊柱关节病中,关节和肌腱炎症为其惟一的临床表现,而克罗恩病的临床症状并不明显。溃疡性结肠炎的关节炎发作与肠病发生有较明显的时相联系,手术切除病变的结肠部分能缓解外周关节炎。在克罗恩病中,结肠受累增加了外周关节炎的易感性,但手术切除病变结肠对关节病变几乎没有影响。

血清炎症标记物增高(尤其是C-反应蛋白)、血小板增高和低色素性贫血是常见的实验室表现。滑液分析为非特异性的,和炎性关节炎相一致。细胞计数为1500~50000/mm3;培养阴性。滑膜活检少见报道,但发现在某些克罗恩病患者有肉芽肿形成。溃疡性结肠炎和克罗恩病可能存在遗传基础,因为它们都在同一家族内出现,但与HLA抗原无明显相关性,在仅有外周关节炎的患者中HLA-B27频率处于正常范围内。

(1)周围性关节炎:周围性关节炎的患病率约为10%,男女两性相似。通常在结肠炎的开始和结肠炎之后发生关节肿痛,多累及大的关节如膝关节、踝关节。关节腔内有少量积液。很少累及4个以上的关节,但有时也可多达10处以上的游走性关节痛。儿童的发病情况和成人相仿。儿童的关节炎可以出现在腹泻之前。成人常有炎性肠病的并发症,如腹膜脓肿形成和假膜性息肉。溃疡性结肠炎常并发结节性红斑、口腔炎、虹膜睫状体炎或坏疽性脓皮病。关节炎起病突然,常在一天内达高峰,半数在一个月内消失,通常在6周内好转,也可持续数年,主要见于慢性间歇性或慢性黑龙江哪里能看癫痫病持续性病人。多数关节炎发生在结肠炎发病的第1年,结肠切除术后可缓解,很少有软骨或骨质破坏的证据。

(2)中轴关节受累:溃疡性结肠炎和克罗恩病的中轴关节受累非常相似,因为常为隐匿性发病,所以难以估计骶髂关节炎的真正发生率。已观察到的骶髂关节炎发生率为10%~20%,脊柱炎为7%~12%,真正的发生率可能高一些。最近发现,79例有溃疡性结肠炎患者中34例有强直性脊柱炎(20例)和分类未定的脊柱关节炎(14例)。男性发展为这些疾病的可能性是女性的3倍。

临床表现常与单独的强直性脊柱炎难以区分。患者诉有下背部炎症性疼痛、胸椎或颈椎疼痛、臀部疼痛或胸痛。特征性的临床体征有腰部和颈部活动受限、扩胸度减小,可能合并有外周关节炎。中轴关节受累的发作和肠道疾病的发生不相平行,常常是肠病先发生;中轴关节受累的病程也完全不依赖于肠病病程。肠道的外科手术不能改变任何相关的骶髂关节炎或脊柱炎的病程。

中轴关节受累与无并发症的强直性脊柱炎在X线上难以区分,非对称性骶髂关节炎的频率可能比特发性强直性脊柱炎高。

骶髂关节炎和脊柱炎与HLA-B27的相关程度比无并发症的强直性脊柱炎小,波动在50%~60%之间,虽然当仅有骶髂关节炎存在时,HLA-B27的出现率较低。不携带HLA-B27抗原的强直性脊柱炎患者比HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者发展为炎性肠病的危险性高。在肠道活检有克罗恩病样损害的脊柱关节病患者,其HLA-Bw62的频率明显增高。HLA-B27-B44表现型可能使患者更易出现克罗恩病和强直性脊柱炎的共同临床表现。有人推测外周关节炎是炎性肠病的一种表现,而中轴关节受累是一种炎性肠病相关性疾病。

脊柱炎:多发生在结肠炎症状出现之前数年。据英国报道,在234例非选择的病例中,%有明显的强直性脊柱炎,另外还有14%的无症状性骶髂关节炎。反之,强直性脊柱炎常并发隐匿性结肠炎,其病情发展与溃疡性结肠炎的活动性、病变程度和并发症的有无无关,但与葡萄膜炎的发生有明显的相关性。除去与特发性强直性脊柱炎难以区别的病例之外,结肠炎并发脊柱炎的男女之比为∶1。

4.其他 眼部可有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎等。肝脏可出现脂肪肝、胆管周围炎、慢性活动性肝炎、坏死性肝硬化和硬化性胆管炎。肾脏可发生。肾盂肾炎、肾结石和肾小球肾炎。还可有缺铁性贫血、自身免疫性溶血、微血管病性溶血及血栓栓塞等。本病还可与舍格伦综合征、系统性硬化症、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、系统性红斑狼疮等疾病相重叠。一旦与其他风湿病重叠,则病情很快恶化。另外,本病还可与其他自身免疫病如多发性硬化症、特发性胆汁淤积性肝硬化、特发性爱迪生病、自身免疫性糖尿病等相重叠。

5.肠道外和关节外的特征 炎性肠病可出现许多的皮肤、黏膜、浆膜和眼部表现,其中以皮肤损害最多见,占10%~25%。结节性红斑和肠道疾病活动相平行,且在活动性外周关节炎患者更易出现,可能是一种疾病相关性表现。坏疽性脓皮病是一种更严重但少见的关节外表现,与肠道和关节疾病不相关,也许是一种并发的疾病。有时也可能并发腿部溃疡和血栓性静脉炎。

眼部表现常并发于炎性肠病(3%~11%),主要为前葡萄膜炎。葡萄膜炎常为急性发病,呈非对称性和短暂性,但常反复出现。脉络膜和视网膜常不受累,但可有眼后部的慢性炎症。肉芽肿性葡萄膜炎罕见,但可能出现于克罗恩病。急性前葡萄膜炎、中轴关节受累与HLA-B27关系比较密切。结膜炎和外层巩膜炎也有报道。

心包炎是一种不常见的并发症,但在克罗恩病能见到伴有主要器官受累的继发性淀粉样变性。

6.老年人溃疡性结肠炎最常见的临床症状是血便及血性腹泻。Zimmerman等报道51岁以上中老年患者比21~30岁患者腹泻次数增多,临床症状持续时间久。大多数学者认为老年人溃疡性结肠炎主要临床表现以及病程与青年人相似。Zimmerman认为老年人迟发溃疡性结肠炎暴发型者较高,但这包括了部分60岁以前发病的再发病例及延迟诊断导致治疗亦延迟者。Evans和Acheson发现,本病的临床表现在老年人与年轻人大致相似,但老年溃疡性结肠炎较年轻人可以有一种更为突然的发作趋向。某医院29例老年溃疡性结肠炎患者中,中重度患者13例,较年轻人中重度患者比例显著增高。其他的区别在于老年人最常见的临床症状是腹泻,而年轻人常见的症状则是肠出血。这种临床表现的差别至今原因尚不清楚,但其提示对长期反复腹泻而无便血的老年患者,应注意溃疡性结肠炎的存在,提高对本病的认识,可以避免误诊误治。此外,老年人与年轻人相比疾病复发和肠外并发症较低。全身并发症如结节性红斑、关节炎、葡萄膜炎、坏疽性脓皮病以及棍棒样手指非常罕见。

7.儿童溃疡性结肠炎的临床特点有黏液血便,以及排便时下腹部绞痛。根据大便次数、腹部绞痛次数、发热、血红蛋白以及白蛋白水平,临床分轻型、中型和重型。轻型起病缓慢,无明显腹泻,一般每天大便3~5次,稀便混有黏液和血便。发展至中重型时,每天可增至10~30次,明显的血样稀水便或黏液血便伴里急后重。Mir-Madjltssi报道,儿童患者全结肠炎的发生率较高,有时病变可能扩展至远端,结肠切除术的危险性较成年人患者大。此型在婴幼儿多见,腹痛常见于左下腹或下腹部。重症患儿多有腹肌紧张及明显腹胀,有时腹部还可扪肌痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。最近Gry-bosky报道,一组38例小于10岁年龄的溃疡性结肠炎患儿,虽然其中71%的人患有全结肠炎(由内镜或X线诊断),但大部分临床属轻型(53%)或中型(37%),在平均随访6~7年,期间仅有2例进行了结肠切除术。随着医疗手段的改进,静脉营养的支持,广谱抗生素及免疫抑制剂的应用,人们逐渐用结肠镜监测其复发取代预防性结肠切除术,使得近年行结肠切除术的患儿越来越少。

全身性及胃肠外表现:儿童炎症性肠病常引起生长延缓及性成熟延迟。青春期前的溃疡性结肠炎患儿有生长延迟者可达60%~80%。腕部摄片显示骨骼成熟延迟。关节痛、关节炎是患儿另一重要表现,可累及大关节如膝、踝、髋关节等,很少出现关节变形。

查体时,大多数患儿除了病变部位明显不适及压痛外,甚至可能触及包块,在直肠指检时可有肛门括约肌痉挛及直肠黏膜呈粗糙颗粒感。小西安癫痫病去哪里治疗儿炎症性肠病时,体重下降是最重要的体征之一,有报道68%溃疡性结肠炎平均下降。

生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征。许多研究表明小儿溃疡性结肠炎中6%~8%患者有生长和性发育推迟现象,常见缺铁性贫血,口腔Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变。病变常常呈多发性,在疾病的活动期加重,反复发作。大约6%患儿,可发生肾钙化。此外肾脏并发症包括输尿管积水、肾盂积水、或Crohn病性肾盂肾炎,原因可能由于炎症包块压迫输尿管或肠-膀胱瘘所致。罕见的肾功能不全可继发于淀粉样变。

国外报道大约有4%患儿出现肝脏和胆管系统病变,可发生硬化性胆管炎,除溃疡性结肠炎患儿外,在结肠明显症状出现之前,几乎大多数已存在有肝脏并发症。

8.溃疡性结肠炎对受孕的影响 曾认为溃疡性结肠炎女性患者生育率下降,但近几年来多数学者认为与正常人相比,溃疡性结肠炎患者生育率并无影响。而克罗恩病患者的受孕率者受到影响,这可能与多种因素有关。譬如,克罗恩病累及卵巢及输卵管时,自觉控制生育;接受医生的劝告控制生育;腹痛导致对性交的恐惧;性欲减退,伴随发热、腹泻、营养不良均可导致其生育率下降,但药物治疗使克罗恩病活动性控制后又可使生育率恢复正常。

(1)溃疡性结肠炎与妊娠的相互影响怀孕与溃疡性结肠炎相互间有一定的影响,有关资料表明,大约1/3的非活动性溃疡性结肠炎病人,或2/3的活动性溃疡性结肠炎病人,在妊娠期内或分娩后早期,结肠炎可加重。活动性溃疡性结肠炎病人孕期结肠炎的加重多发生在怀孕后第1~3个月。约有10%的孕妇因继发和自发性流产,而终止妊娠。

(2)妊娠发生于溃疡性结肠炎缓解期时,25%~52%病例在妊娠头3个月之内复发较多,在产后期复发较少。自发性流产率较高。严重迁延的病情常见于引产以后。

妊娠发生于溃疡性结肠炎活动期时,使结肠炎症状加重(占30%~100%),尤以妊娠头3个月为甚。但有少数病例也可好转。

急性溃疡性结肠炎发生于妊娠期,首发症状一般出现于妊娠头3个月内。分娩期及其产后期病情常中度或极度严重。病死率高达40%~80%。

妊娠对溃疡性结肠炎的影响在我国还缺乏系统的研究。一般认为,病变的范围、活动性及内科治疗不会影响病人的生育能力,绝大多数产妇会正常分娩出胎儿,但也有资料表明,本病的早产率和流产率略高于正常人群。国外研究认为,病变活动期的病人妊娠期和产褥期病情可加重。所以,病情活动期应尽可能推迟妊娠,最好在病情缓解期停用药物,或将药物减少到最低限度,结肠炎得到控制至少1年以上再怀孕。据此提倡在病变活动期严格避孕,但是,非活动性溃疡性结肠炎的孕妇,一般不终止妊娠。

二、诊断

1.诊断依据 本病的主要诊断依据为慢性腹泻,粪便带血、带脓和黏液,可有不同程度的全身症状或其他系统症状,但多次培养无病原体发现,再结合X线检查、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查,便可做出诊断。对已确定为慢性溃疡性结肠炎的病人,若再有关节炎表现及X线特征表现,即可诊断为溃疡性结肠炎性关节炎。

2.老年溃疡性结肠炎的诊断有时是较困难的,首先因为本病常不易为临床医师所认识,其次同其他老年性肠道疾病极易混淆,且老年人常患有多种疾病,因此往往延误了对本病的及时诊断。对反复腹泻而无便血的老年患者,也应注意溃疡性结肠炎的存在,避免误诊误治。如肠道憩室病、结肠癌、抗生素相关性结肠炎、老年肉芽肿性直肠炎等,都应和本病相鉴别。

以上是对于溃疡性结肠炎性关节炎的症状方面内容的相关叙述,下面再看下溃疡性结肠炎性关节炎并发症,溃疡性结肠炎性关节炎还会引起哪些疾病呢?

溃疡性结肠炎性关节炎常见并发症

腹膜炎、直肠癌、结肠癌

一、局部并发症

(1)大量便血:便血是溃疡性结肠炎的常见症状之一。大量便血是指在短时间内肠道大量出血,伴有脉搏增快、血压下降和血红蛋白降低,需要输血治疗来缓解病情者。便血量的多少有时虽然难以确切估计,但却是评估病情轻重的指标。在有发热、心动过速、血容量下降时,血细胞比容不能反映贫血程度。引起出血的原因,主要由于溃疡累及血管,此外低凝血酶原血症也是一个重要原因。国外有人统计因出血而行结肠切除的58例中,有37例呈低凝血酶原血症。

文献报告,大量出血的发生率小于5%(%~%),多见于重症病例,继发于溃疡性结肠炎后的下消化道大出血国内并非罕见。出血后可导致重度贫血。急性出血患者中50%合并有中毒性巨结肠。因此,当溃疡性结肠炎出现大出血时,也应考虑存在中毒性巨结肠的可能性。一般经积极强化内科治疗,可以止血,危及生命者需急诊外科手术。

(2)中毒性巨结肠:中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症,多发生在重型、暴发型、全结肠炎的患者。据报告,国外发生率为%~%;国内则少见,有报告为%。其死亡率可高达11%~50%。

这是由于严重的炎症波及结肠肌层及肌间神经丛,破坏了正常肠道的神经与肌肉调节机制,以致肠壁张力低下,呈节段麻痹,肠内容物和气体大量积聚,从而引起急性结肠扩张,肠壁变薄。各种促使肠腔内压升高或肠肌张力降低的因素均可致结肠扩张。多累及乙状结肠和横结肠,因卧位时横结肠的位置靠前,气体容易积聚之故。结肠扩张,肠壁压力增加,细菌和肠内容物经溃疡进入肠壁和血流,造成菌血症和脓毒血症,也可使结肠进一步扩张。脉管炎、肠肌丛或黏膜下丛的受累可能是扩张不可逆的原因。

有些药物如抗胆碱能药(阿托品等)或鸦片类药物,能降低肠肌张力、抑制肠运动,可诱发或加重中毒性结肠扩张,故应慎用。止泻剂(如复方苯乙哌啶)及肠道准备时使用泻剂都可能诱发。钡灌肠(与灌肠前的准备)或结肠镜检查时,注气和导管操作均可干扰血运或造成创伤,所以重型患者不应该做上述检查。低血钾也是常见的诱因。但也可能是自发性发病。中毒性巨结肠的其他病因包括感染,病原菌有空肠弯曲菌、志贺菌、沙门菌以及梭状芽孢杆菌。

临床表现取决于发生的速度、结肠扩张程儿童癫痫怎么进行治疗好度、中毒的程度及穿孔的存在与否等。患者常有不同程度脱水、发热、心动过速、贫血、白细胞增高、甚至休克。原有的腹泻、便血、腹痛症状有时反而减轻。电解质紊乱、贫血、低蛋白血症及中毒性神经精神症状等可不同程度存在。严重的腹泻,每天大便次数多达10次以上。病情迅速恶化,中毒症状明显,伴有腹胀,压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。腹部膨胀明显,特别是当横结肠扩张时常有上腹膨胀,上腹部平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等,横结肠直径达5~6cm以上。易并发肠穿孔并引发急性弥漫性腹膜炎。中毒性巨结肠的临床诊断标准,需符合以下几点:

①腹部平片示结肠明显扩张,横径超过5~6cm。

②下列表现中至少有3种:A.体温>℃;B.心率>120次/分;C.白细胞明显增高;D.贫血。

③以下中毒症状中必须有一种:A.意识障碍;B.血压降低;C.脱水和(或)电解质紊乱。

对病程短的初次就诊者,应做直肠镜检观察局部有无溃疡性结肠炎征象。直肠以上的检查有一定的危险,应予避免。糖皮质类固醇激素使用时可能掩盖结肠扩张的症状使诊断被忽略。应注意选择手术时机,延迟手术可能提高病死率。本并发症预后较差。

(3)肠穿孔:多为中毒性结肠扩张的严重并发症,由于其快速扩张,肠壁变薄,血循环障碍,缺血坏死而致急性肠穿孔,也可见于重型患者,发生率国外报告约%~%,多发生于左半结肠,引起弥漫性腹膜炎。无巨结肠的游离穿孔极其少见。重症者休克、腹膜炎及败血症为其主要死因。应用皮质激素是诱发该并发症的一个重要因素,同时,由于皮质类固醇激素的使用,常使临床症状不典型,X线腹部平片检查才发现膈下游离气体。因此,应予特别警惕。

(4)息肉:本病的息肉并发率为10%~40%,称这种息肉为假性息肉。所谓假息肉是由于晚期有大量的、新生的肉芽组织增生,正常黏膜组织水肿,致使正常黏膜表面突起而形成息肉,这种息肉在病理上是一种炎性息肉。Dikes与Caunsell进一步分为黏膜下垂型、炎性息肉型、腺瘤样息肉型。以炎性息肉型居多,多见于长期溃疡性结肠炎患者,部位与炎症范围有关,息肉好发部位在直肠,也有人认为降结肠及乙状结肠最多见,向上依次减少,部分可随结肠炎症而消失。腺瘤性息肉有的可由炎性息肉转变而来,有的直接源于正常黏膜,也是多见于长期溃疡性结肠炎患者,发生率较一般人群高3~5倍。一般都伴不同程度异型增生,如属轻度异型增生,可按常规1年左右肠镜复查;中度异型增生视为癌前病变,予以随访;如属重度异型增生,经再度检查证实,则主张手术摘除。一旦查见腺瘤,应特别注视全结肠检查,观察有否多发性腺瘤及伴随的癌肿存在。由于电凝摘除的普及,凡有可能摘除者,均可经结肠镜摘除,以除后患,因为癌变主要来自腺瘤型息肉。

息肉转归可主要有:①部分随炎症的痊愈而消失;②随溃疡的形成而破坏;③长期存留;④癌变。

(5)癌变:目前已公认溃疡性结肠炎并发结、直肠癌的机会,要比同年龄和同性别组的一般人群为高。原因至今仍不太清楚,黏膜内在的缺陷或来自长期慢性炎症的结果,可能是最重要的诱因,而环境、营养以及遗传可能同样是重要的因素。从分子生物学角度来看,溃疡性结肠炎向结肠癌演变过程,是结肠上皮细胞中癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程。

一般认为,癌变趋势和病程长短及结肠炎解剖范围有关。病程15~20年后,癌变的危险性大约每年增加1%,全结肠炎患者及病期超过10年者,发生结肠癌的危险性比普通人群高10~20倍,西方国家报告结、直肠癌的并发率为3%~5%,有的高达10%。

癌变多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。慢性持续性并发结肠癌多见,发作的年龄也曾被认为是重要的因素。但近几年来的研究表明,这些因素可能不增加发生结肠癌的危险性。Deroede报告儿童病史在10年以上者,此后10年中有20%发生癌变。儿童患者一般多为全结肠受累,而成年患者多位于远端结肠。无论儿童还是成人,可能发生结肠癌的危险性相同。在假息肉基础上也可发生癌变,主要来自腺瘤样息肉型。但有的病人在其结肠癌变部位并没有息肉。

溃疡性结肠炎患者发生结肠癌多在病变静止期。由于易将出血或腹泻视为结肠炎复发,溃疡性结肠炎和结肠直肠癌的临床症状相重叠,因此明确癌肿诊断时多已为晚期。溃疡性结肠炎基础上发生的肿瘤可以呈一种息肉、结节或斑样的外观,可能呈扁平状,且体积小,即使有经验的内镜与放射科医生也往往不易诊断出来。溃疡性结肠炎发生肠腔狭窄少见,但可以合并肿瘤的浸润。

活动性溃疡性结肠炎的临床症状,有时和溃疡直肠癌临床症状相重叠,结果推迟了对患者癌症的诊断。有的报道在剖腹探查期间,这些病例中60%以上已有淋巴结和远处癌肿的转移。因此,早期诊断是很重要的。

溃疡性结肠炎时发生的结肠直肠癌,比无结肠炎时发生的结肠癌预后更差,恶性程度也较高,有以下几方面特点:①多为分泌黏液的癌;②多为原发癌;③可均匀地见于结肠任何肠段,溃疡性结肠炎并发直肠或乙状结肠癌者仅为1/4左右,而普通结肠癌70%~80%发生于直肠、乙状结肠;④肉眼形态进展癌多为弥漫浸润癌;早期癌多呈粗大颗粒,低乳头状不规则隆起,甚或是不平坦的。

溃疡性结肠炎如出现不典型增生,尤其是重度不典型增生,应视为癌前期病变。而且组织学上肯定为不典型增生者,50%可同时合并有结肠癌。1983年由10位病理学专家组成的炎症性肠病形态学研究组,提出了对不典型增生的分类评价和标准,将其分为阴性、不明确性或阳性。对不明确的不典型增生再进一步分类(可能阴性或可能是阳性),同时对不典型增生阳性分轻度和重度。无法确定从重度不典型增生发展到癌症,究竟需要多少时间。但不典型增生的发展过程可能是相当缓慢的;在一定时间内,病变可以是相对稳定的,有时甚至有自行消退的倾向;这种病理改变并不是不可逆转的。

在炎症性肠病时,其溃疡边缘上皮与炎性息肉出现化生与不典型增生是癌前状态,其严重程度与癌危险性有关。对有广泛结肠炎,病程持续超过10年以上,或左侧结肠炎持续活动超过20年的患者,应每年进行内镜检查,如所见黏膜正常,则每块活检相隔10cm,当发现可疑性病变,例如黏膜隆起、溃疡斑块等,应追加活检,并作细胞涂片组织学检查。由于癌症具有浸润的突然抽搐晕倒是什么原因造成的特点,对黏膜下肿瘤有时内镜检查可能失败。发现各种等级的确定性发育异常是结肠切除的指征。

溃疡性结肠炎癌变特点归纳如下:①发病年龄比一般人群早。②常平均地分布于结肠各部位,但具有近端分布较多的倾向,仅约1/4发生于直肠、乙状结肠,而且可为多中心性。③病理类型以胶样癌、低分化癌较多,呈浸润型,如皮革状肠增厚,所致狭窄与良性者不易区分,较一般结肠癌恶性程度高,预后差。

因此,病程10年以上,慢性反复发作,尤其慢性持续型患者,如有腹痛加重、出血、贫血及低蛋白血症等,应注意癌变可能,及时、定期的结肠镜或钡灌检查仍为最有价值的检查。镜检时多处活检,寻找癌灶或癌前病灶,对诊断甚有裨益。Riddell曾提出各种异型增生的处理方案,由于判断困难,使其推广受限,至今多数作者仍沿用Morson异型增生分级方案。

(6)肠狭窄:在一部分进行钡灌肠检查或结肠镜检查的患者中,可能见有结肠狭窄。发生率为6%~10%,多发生在病变广泛、病程持续、长达5~25年的患者,部位多见于左半结肠、乙状结肠或直肠。造成狭窄的原因,常常并不是由于纤维组织增生,而是由于炎性息肉形成,黏膜肌层增厚,阻塞肠腔所致。

临床上一般没有症状,腹绞痛可能为重要征兆,严重时可引起部分肠阻塞。在溃疡性结肠炎出现肠狭窄时,要警惕肿瘤,鉴别其良、恶性。明显的结肠狭窄偶尔也可由于结肠痉挛引起,静脉注射胰高血糖素后缩窄消失。结肠镜检查有时很难依靠活检与细胞学检查排除深部的浸润性癌。如果对结肠癌的诊断有任何怀疑时,应考虑结肠切除术的可能性。若能排除肿瘤则用水囊扩张可消除狭窄,而无需手术;若不能排除则需手术切除。有时,在炎性活动阶段的狭窄可由肠管痉挛所致,随炎症控制而减轻。

(7)直肠及肛周病变:溃疡性结肠炎的局部并发症包括痔、肛裂、肛周或坐骨肛门窝脓肿、直肠阴道瘘和直肠脱垂等。在腹泻严重的患者中,这些并发症最易发生。肛门裂在结肠炎症得到控制时,可得到改善。直肠周围脓肿及直肠瘘管则在作脓肿切开引流或瘘管开窗后才能得到愈合。痔占10%的患者,直肠脱垂常伴随溃疡性结肠炎活动期长期腹泻的病例。全结肠炎者较多,与腹泻严重程度有关。肛周病变见于约20%以下患者,如肛瘘、肛周脓肿,远不如克罗恩病常见。脓肿常需保守的外科治疗,如引流,重症病例有时需全结肠切除。

二、全身并发症

(1)肝脏病变:15%的溃疡性结肠炎有不同程度肝功能异常,但仅有2%~5%的患者有病变。胆管周围炎占肝胆病变50%~70%,实为门脉区淋巴细胞性炎症,多数肝功能正常,而活检时胆管周围显示炎症,可反复发作胆汁淤滞,少数有上升性胆管炎表现。原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholanagitis,PSC)是由于肝内外胆管炎性纤维化和硬化性损害,引起胆管阻塞及反复炎症发作,表现有胆汁淤滞性黄疸及瘙痒、上腹痛、肝脾大等。约有10%溃疡性结肠炎并发PSC,有50%~70%PSC患者有炎症性肠病,部分患者先有PSC后发现炎症性肠病,增加了诊断的困难。枯枝状的胆管分支可行ERCP确定,皮质激素应用可抑制炎症,抗生素应用可治疗逆行感染。少数可并发胆汁性肝硬化及胆管癌。

(2)关节炎:溃疡性结肠炎并发关节炎率为%左右,其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见,且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液,而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变,且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。

(3)皮肤损害:结节性红斑多见于结肠炎急性期,发生率为%~%。可同时有关节炎,女性多见。坏疽性脓皮病国内尚未见报道。口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见,有时为鹅口疮,治疗效果不佳。

(4)眼病:有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多,见于5%~10%的患者,溃疡性结肠炎较克罗恩病多见。多伴有严重结肠炎、关节炎、皮肤病变、口腔阿弗他溃疡等,亦随结肠炎控制而消失。虹膜炎可威胁患者视力。

(5)血栓栓塞性并发症:约占5%病例,可发生于腹腔、肺部、脑内等全身各处,或表现为游走性血栓性静脉炎,女性多见,且多与疾病活动性有关。可能因溃疡性结肠炎形成一种高凝状态,血小板及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ等因子增多所致,结肠切除后可自行消失。重症者可由于DIC并发所致。血管炎尚可导致多个脏器缺血性梗死。此外,溃疡性结肠炎可出现高凝状态,合并有血栓形成和血栓栓塞,也可有血小板增多、动脉炎。

(6)生长迟滞:约见于15%以上的溃疡性结肠炎。患者矮小、消瘦,青春期患者第二性征缺乏,主要与营养不良、疾病消耗等因素有关。

(7)小肠炎:并发小肠炎的病变主要在回肠远端,表现为脐周或右下腹痛,水样便及脂肪便,使患者全身衰竭进度加速。

(8)药物治疗本身带来的并发症:如硫唑嘌呤、巯嘌呤抑制骨髓,造成血小板减少症,偶可引起药物性胰腺炎;柳氮磺吡啶并发急性胰腺炎等;皮质激素并发败血症、消化性溃疡、糖尿病以及白内障等,也应引起重视。

3、老年人迟发溃疡性结肠炎患者并发中毒性巨结肠的发生率比老年人早发溃疡性结肠炎者高;肿瘤的发生率与病程有关,病程越长,并发肿瘤的危险性越高。

4、生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征。许多研究表明小儿溃疡性结肠炎中6%~8%患者有生长和性发育推迟现象,常见缺铁性贫血,口腔Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变。病变常常呈多发性,在疾病的活动期加重,反复发作。大约6%患儿,可发生肾钙化。此外肾脏并发症包括输尿管积水、肾盂积水、或Crohn病性肾盂肾炎,原因可能由于炎症包块压迫输尿管或肠-膀胱瘘所致。罕见的肾功能不全可继发于淀粉样变。

国外报道大约有4%患儿出现肝脏和胆管系统病变,可发生硬化性胆管炎,除溃疡性结肠炎患儿外,在结肠明显症状出现之前,几乎大多数已存在有肝脏并发症。

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